Обслуживание страховых продуктов в сфере добровольного медицинского страхования

Базовый пакет услуг включает в себя:

Управление страховым случаем: Контроль услуг, оказываемых застрахованному медицинским учреждением; электронный реестр кейса на английском языке, включая краткую выписку медицинских документов и счетов.

Пре-сертификация: предварительное согласование оказания плановых и экстренных медицинских услуг в соответствии с положениями страховой программы, лимитом UCR, национальными критериями оказания медицинской помощи и медицинскими показаниями; текущий анализ и оценка экстренной/плановой стационарной медицинской помощи в соответствии с положениями страховой программы, национальными критериями оказания медицинской помощи и медицинскими показаниями; ретроспективный анализ оказанных медицинских услуг; согласование оказания медицинских услуг на дому.

Администрирование клеймов: систематизация и внесение в систему клеймов на английском языке, включая данные таблиц ICD-9 / ICD-10, а так же CPT / HCPCS коды процедур, медицинских заключений, предписаний и стоимости плана лечения и т.д.; решение вопросов спорных клеймов/счетов с поставщиками медицинских услуг.

Биллинг: обработка клеймов в режиме реального времени, калькуляция и оплата, урегулирование претензий со стороны поставщиков медицинских услуг.

Cost-containment: Корректировка счета приходит после оценки актуальности услуг со ссылкой на реестр оказанных, а так же после получения профессионального мнения медицинских экспертов компании по мнению MCR. Контроль за уровнем цен ЛПУ и достоверности счета в отношении каждого конкретного случая либо претензии.

Сеть медицинских провайдеров: обеспечение широкой сети медицинских учреждений в России и за рубежом, включая координацию страховых случаев, подбор новых клиник, сотрудничество с представителями ЛПУ для обеспечения контроля качества и оперативности предоставления услуг нашим клиентам.

Case Management

Благодаря тому, что наш сервис сопровождения отвечает всем запросам наших клиентов, данная услуга является особенно значимой.
Ее целью является обеспечение медицинских потребностей клиентов самым лучшим для них, а так же для страховщика, способом. Это включает в себя разработку индивидуальных краткосрочных, среднесрочных и долгосрочных планов лечения и терапии. Лечение пациента сопровождается мониторингом предоставляемых медицинским учреждением услуг, а так же информационной поддержкой.

Регулярный мониторинг физического и эмоционального здоровья каждого пациента является неотъемлемой частью нашей работы.

Программа CaseManagement, разработанная ManagedCare Russia, основана на длительном опыте работы нашей медицинской службы. В отличие от других программ, она является более обширной и охватывает больший спектр услуг.

Есть три основные отправные точки, охватывающие весь цикл болезни:

Этап 1 = 1 до 6 дней

Этап 2 = 7 дней до 3 месяцев

Этап 3 = больше, чем 3 месяца после события, вызвавшего болезнь или несчастный случай.

В основном, акцент на 1 и 2 стадиях лежит на максимально возможном избежании долгосрочных последствий; акцент в стадии 3 лежит на реабилитации и социальной реинтеграции больного.

Использование данного подхода в сочетании с анализом каждого конкретного медицинского случая на предмет показаний позволяет добиться высоких результатов в предотвращении развития осложнений при наступлении заболеваний, что благоприятно для пациента, и значительно снизить расходы, что важно для страховой компании.

Обслуживание сети провайдеров

Мы прилагаем особые усилия для поддержания широкой сети медицинских учреждений, предоставляющих амбулаторные и госпитальные услуги, взрослым и детям, в России и за границей, для того чтобы наши клиенты всегда имели быстрый доступ к лучшим медицинским специалистам.

MCR разработала четкий перечень критериев для выбора клиники. Мы должны быть полностью уверены в наших партнерах, так как мы доверяем им самое дорогое — здоровье наших клиентов.

Но внесение нового ЛПУ в список медицинских провайдеров — это только начало обширной работы, которая находится за пределами видимости наших клиентов. Она включает в себя постоянное согласование всех операционных услуг, начиная с посещения клиентом врача и заканчивая обработкой счетов. Обслуживание сети медицинских провайдеров так же включает в себя постоянное обновление базы данных. Желая сделать правильный выбор, мы стремимся охватить все возможные варианты.

Сегодня список медицинских провайдеров MCR, а так же сопутствующих им организаций, включает в себя сотни клиник по всему миру: в России, Украине, Беларуси, Казахстане, Израиле, Германии, Швейцарии, Италии, Испании, Люксембурге т т.д. Основываясь на огромном практическом опыте, эксперты MCRотлично понимают, что многофункциональных клиник не так много, и поэтому каждый случай требует индивидуального подхода в выборе лечебного учреждения. Принимая во внимание не только бренд клиники, но и специализацию и специфику страхового случая.

Своевременный и безошибочный подбор медицинского провайдера — одна из ключевых сфер профессиональной экспертизы команды ManagedCare Russia.

Администрирование страховых обращений

  • Электронная обработка материалов каждого кейса на языке Страховщика (внесение данных страхового кейса, включая данные об оплате возмещений в напрямую в ERP систему Страховщика через веб-интерфейсы), включая выписку из анамнеза и мед карты, реестры оказанных услуг и счета.
  • Администрирование сети медицинских провайдеров прямого доступа, подбор профильных медицинских учреждений для включения в сеть, обработка счетов провайдера, оценка и сертификация страховых выплат, координация взаимодействия ЛПУ — застрахованный — Страховщик.
  • Медицинская и экономическая экспертиза счетов ЛПУ. Контроль расценок на услуги ЛПУ и точности выставленных счетов в соответствии с медицинскими условиями кейса и релевантным страховым полисом.
  • Административная поддержка (консультации по условиям страхового полиса, покрытию и исключениям, условиям возмещения медицинских расходов, помощь при заявлении страхового события, отслеживание статуса обработки кейса).
  • Анализ статистики рынка медицинских услуг, обращаемости, медицинской инфляции, расчет UCR и т.д.
  • Оплата медицинских расходов внутри сети медицинских провайдеров прямого доступа и независимым ЛПУ; перечисление страховых возмещений застрахованным на личные банковский счета и кредитные карты.

Мы постоянно развиваем новые технологии и программы информационной и административной поддержки наших клиентов.

Услуги за рубежом

Отдел международных услуг оказывает помощь и поддержку застрахованным за границей, а так же лицам, выезжающим за рубеж по вопросам работы.

В современном мобильном обществе мы должны мыслить, действовать и оказывать медицинскую помощь в глобальном масштабе.

Компания MCR имеет огромный опыт в организации, оценке и ведении страховых случаев за рубежом. Вы можете воспользоваться нашим опытом в зарубежном медицинском менеджменте, чтобы оптимизировать как качество и стоимость, так и свою прибыль. Идет ли речь об операции, или же об определенных амбулаторных медицинских услугах или реабилитации — Вы можете связаться с нашим мульти языковым клиентским центром и задать любой вопрос, касающийся срока оказания услуги, ее качества и стоимости.

Специалисты отдела международных услуг компании МСР используют базу данных, содержащую полную информацию об инфраструктуре и здравоохранении всех стран, о доступных в каждом медицинском и экономическом сегменте клиниках и докторах. Наш многоплановый уникальный сервисиспользуется крупными туристическими компаниями и зарубежными страховыми компаниями, а так же посольствами различных стран по всему миру.

Спектр наших слуг включает в себя:

  • Подбор медицинского провайдера;
  • Организация диалога между медицинскими специалистами на языке принимающей страны;
  • Услуги перевода при общении доктора и пациента, а так же при необходимости с его членами семьи;
  • Предоставление полной информации о трансфере;
  • Сопровождение врачами неотложной скорой помощи и фельдшерами;
  • Организация наземной и воздушной транспортировки;
  • Организация оказания медицинских и сопутствующих не медицинских услуг;
  • Координация оказания услуг в рамках кейса;
  • Контроль качества;
  • Хранение, перевод сопутствующих документов;

Отдел международных услуг так же может проводить экспертизу счетов, выставленных от зарубежного медицинского провайдера на предмет их достоверности и обоснованности.

Международные услуги и Case Management

По запросу, компания MCR может комбинировать поддержку застрахованных, находящихся за рубежом, и услуги, доступные в пределах Российской Федерации. Такое сочетание организационных и медицинских аспектов очень эффективно, особенно если застрахованному лицу требуется медицинская помощь.

Планирование и мониторинг всего процесса лечения позволяют пациенту получить высококачественное лечение. Кроме того, что это способствует скорейшему выздоровлению, мониторинг оказываемых услуг так же помогает избежать лишних трат. Если пациент незамедлительно доставлен в клинику и с самого начала получает необходимое лечение, это позволяет избежать необходимости организовывать дорогую транспортную перевозку и длительное пребывание в стационаре.

Централизованная координация и оказание поддержки застрахованным лицам за рубежом так же призваны помочь выявить и предотвратить злоупотребления, например, возможность дополнительной или необоснованной оплаты. Как правило, подобная координация медицинских услуг не только улучшает качество ухода за пациентами, но и наиболее точно отвечает потребностям клиента.

Другие услуги, например предоставление консультации по профилактике заболеваний или вакцинация для путешественников, так же могут быть включены в базовый пакет услуг.

Многоуровневые и разноплановые ресурсы ManagedCare Russia могут быть перекомбинированы в соответствии с потребностью конкретного клиента для достижения оптимальной эффективности.

Международные услуги для клиентов, застрахованных по схеме обязательного медицинского страхования

Для клиентов, имеющих полис обязательного медицинского страхования, ManagedCare Russia предлагает особые услуги.

Застрахованным по схеме ОМС доступны различные услуги, например, консультация в случае болезни за рубежом. Мы можем предложить наш опыт и помощь в вопросе подбора оптимального плача лечения. Так же, ManagedCare Russia помогает определить, действительно ли запрашиваемая дополнительная оплата за определенные типы процедур обоснованы.

Пациенты из других стран

Пациенты их других стран так же могут воспользоваться услугами, предлагаемыми компанией ManagedCare Russia.

Сильные стороны нашей компании — детальное понимание системы здравоохранения России с одной стороны и уникальная система обеспечения поддержки наших клиентов по всему миру. Все это делает МСР оптимальным выбором для зарубежных клиентов, особенно для тех, кто часто посещает Россию и хочет получать высококвалифицированные медицинские услуги.

Неважно, хотите ли Вы выбрать доктора или клинику в соотношении цена-качество, или решить логистические вопросы — например, уточнить способ транспортировки и помощи необходимой пациенту или его семье (на их родном языке) — мы можем помочь.

Пациенты из-за рубежа могут воспользоваться одной из следующих услуг:

  • Помощь в выборе наиболее подходящей клиники и типа лечения;
  • По запросу, оценка диагноза и целесообразность предлагаемого лечения;
  • Сопровождение медицинским персоналом во время прилета и возвращения на родину;
  • Координация всех транспортных и трансферных услуг, включая VIP-уровень;
  • Бронирование гостиницы и билетов через туристическое агентство;
  • Услуги переводчика, полное сопровождение пациента или членов его семьи по запросу.

Это всего лишь несколько примеров из того широкого спектра услуг, который мы можем предложить. Все услуги могут быть запрошены опционально, чтобы наилучшим образом подходить всем запросам клиента.

Информационная горячая линия для персонала страховых компаний

Специалисты ManagedCare Russia доступны для консультаций персонала страховой компании по всем медицинским вопросам.

Это включает в себя:

  • Информацию о причинах, симптомах и возможном лечении заболевания;
  • Краткие консультации по вопросам условий полиса по телефону, факсу или e-mail;
  • Информация по специальным и индивидуальным программам;
  • Информационные семинар, например, о новых методах лечения;
  • Помощь в обосновании отказ признания страхового с случая, путем обсуждения с лечащим врачом и застрахованным;
  • Консультации или помощь в принятии решения по оценке того или иного страхового случая;
  • Организация медицинской помощи и лечения амбулаторных больных;
  • Организация транспортировки пациентов, включая регулярные поездки, например, для процедуры диализа;
  • Подготовка информационных писем или статей по тематике здравоохранения, а так же брошюр, справочников и т.д;
  • Проверка счетов на предмет достоверности и обоснованности.

Дополнительные услуги для клиентов ОМС:

  • Поддержка и помощь в составлении запросов MDK (консультативная служба для страховых компаний в сфере здравоохранения);
  • Оценка размера страхового убытка при стационарном лечении.

Сжатые и четкие медицинские доклады

Наши медицинские специалисты готовы предоставить быстрый профессиональный доклад, когда вам нужен надежный, сжатый или подробный медицинский отчет в кратчайшие сроки.

Наши специалисты так же могут предоставить подробные отчеты по медицинским и другим страховым случаям. Особенностью наших отчетов, является перечисление медицинских средств для решения проблемы, а так же других альтернатив.

В частности сотрудники отдела по урегулированию страховых претензий могут воспользоваться данной опцией. Если, например, вам нужно принять решение по иску о продлении плана на стационарное лечение, просто позвоните нам, и один из наших врачей может быстро оценить, существует ли в этом медицинская необходимость.

Сотрудники страховой компании так же могут предоставить запросы по:

  • Медицинскому провайдеру;
  • Решению по отдельному случаю;
  • Оценке страховых претензий, связанных с продолжительностью лечения (на основе материалов по страховому случаю);
  • Оценке возможности применения альтернативных методов;
  • Проверке счетов;
  • Предварительному изучению и медицинскому обследованию при подозрении на ошибки в лечении.

Наши специалисты так же могут предоставить подробные отчеты по медицинским и другим страховым случаям. Особенностью наших отчетов, является перечисление оптимальных медицинских средств для решения проблемы, а так же других возможных альтернатив.

Электронное ведение истории болезни пациента

Электронные медицинские карты позволяют хранить полную медицинскую документацию и позволяют структурировать систему обмена информацией, обеспечивая максимально возможную безопасность персональных данных.

В сотрудничестве со своим партнером, ManagedCare Russia может предложить клиентам уникальную, инновационную, узкоспециализированную и экономичную систему хранения медицинских документов, основанную на новейшем программном обеспечении и Интернет компонентах. Использование системы электронных медицинских записей является дополнительным преимуществом для активных медицинских провайдеров: как идеальной рабочей среды для структурированного обмена информацией и полной и тщательно хранимой медицинской документации, так и для экономической и трудо-затратной оптимизации рабочего процесса в том числе на уровне рутинных процедур. Многоуровневая система безопасности создана на основе новейших технологий (например, смарт-карте и структуре открытых ключей) обеспечивает максимально возможную безопасность.

Система представляет собой уникальный дополнительный сервис для застрахованных лиц и сетей медицинских провайдеров, а так же является полезной дополнительной опцией для хронически больных людей или тех застрахованных лиц, кто хочет обеспечить особенно высокий уровень безопасности своего здоровья.

Профессиональный опыт помог нам выработать несколько ключевых стимулов, которые позволили улучшить обслуживание клиентов и повысили экономическую эффективность. Профессиональный опыт помог нам выработать несколько ключевых стимулов, которые позволили улучшить обслуживание клиентов и повысили экономическую эффективность.

  • Медицинские услуги для Экспатов без наценки (до 20% экономии по сравнению со стандартно используемыми повышенными тарифами на медицинские услуги для Экспатов).
  • Гарантированные скидки на услуги медицинских провайдеров в сети MCR.
  • Эксклюзивные договорные фиксированные тарифы для определенных медицинских процедур.
  • Гарантированные места для экстренной госпитализации.
  • Особый акцент на беременных, послеродовых пациентках и детях.
  • Гибкая система оплаты услуг: казуальный (индивидуальный); процент от сэкономленных средств; членство.
    • Для предельной быстроты и ясности согласования оказания медицинских услуг, полный прейскурант каждого Лечебного Учреждение в сети прямого доступа МСР был прокодирован по системе: «обычное покрытие/предварительное согласование/исключение». Таким образом, предварительная сертификация становится полностью прозрачной для медицинского и административного персонала клиники, нет необходимости в дополнительных согласованиях, и как следствие дополнительного времени ожидания для пациентов.
  • Наши алгоритмы контроля достоверности счетов и реестров оказанных услуг и их соответствия медицинским показаниям, а также национальным стандартам медицинской помощи позволяют снизить сумму счета в среднем на 10 – 15 %.
    • Особое внимание уделяется вопросам домашнего наблюдения за больными детьми, вызовами на дом и профилактическим мерам. Мы разработали и внедрили алгоритмы работы, позволяющие различать случаи, когда лечение на дому/вызовы на дом/профилактические осмотры были не обоснованы либо чрезмерны.
    • Успешная практика перенаправления пациентов для получения медицинских и сопутствующих услуг на базе медицинских провайдеров с оптимальным соотношением цена/качество в противовес провайдерам.
    • Наши клиенты имеют преимущество обращаться к лучшим практикующим специалистам в каждой узкой медицинской области, благодаря многолетним наработанным отношениям с ведущими медицинскими провайдерами России и мира. Эти специалисты доступны для наших клиентов как для рутинных осмотров, так и в экстраординарных случаях или при необходимости Second Opinion.